JDSF-PD-WEST

7月2日第3回PD西部ブロックダンススポーツ競技会
併催：第13回Teacher&Student競技会・エントリーフォーム

エントリー（または、キャンセル）を希望される場合、下記フォームに必要事項記入の上、送信してください。

●エントリー料金: 1セクション：5,500円
●振込先口座: ※PD西部ブロックの試合とは異なるのでご注意ください; ※振り込みの際は必ず大会日時とリーダー氏名にて振り込みしてください; シヤ）ニホンダンススポーツレンメイ; 記号）10190; 番号）99133941

★ATMでお振込みいただくか、ゆうちょ銀行の窓口でご確認ください。

★ATM操作は以下のとおりです。

★なお、通常銀行からの振込の場合、

以上となります。

※キャンセルについて※

締切日（6月12日）以降は、キャンセル不可となっております。ご了承のほどお願い申し上げます。

リーダーJDSF会員番号：
リーダー氏名*：
パートナー氏名：
メールアドレス*：
連絡先携帯番号*：
連絡先郵便番号：
連絡先住所：
連絡先氏名：
リーダー氏名ふりがな：
リーダー年齢 (シニア関係セクションにエントリーの際は入力してください)：
パートナー氏名ふりがな：
パートナー年齢 (シニア関係セクションにエントリーの際は入力してください)：
パートナーJDSF会員番号：
エントリー代金振込日(6桁の数字で入力してください)： （例：23年4月15日＝230415）
申込種別*：: エントリー; キャンセル
希望セクション*：: 01_JDSF・A級スタンダード; 02_JDSF・A級ラテン; 03_JDSF・B級スタンダード; 04_JDSF・B級ラテン; 05_JDSF・C級スタンダード; 06_JDSF・C級ラテン; 07_JDSF・D級スタンダード; 08_JDSF・D級ラテン; 09_シニア2A級スタンダード; 10_シニア2B級スタンダード; 11_シニア3A級スタンダード; 12_シニア4B級スタンダード

備考やお問い合わせ等ございましたらご記入ください。